医疗及人身意外伤害保险管理办法 一、 就诊医院: 被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时,应在保险公司指定医院就 诊。被保险人在出差期间患病,应在当地县(区)以上的公立综合性医院就 诊。 二、 赔付标准: 1. 医疗保险赔付: (1)、门诊治疗的赔付标准: A. 属于保险责任范围内的门诊费用,每天只限报一次,每次按 85%的比例赔 付,每天最高赔付额以人民币 300 元为限。 B. 因意外伤害的门诊治疗费用(不包括药品费)全部赔付,并且每天无最高 限额。 C. 因意外伤害造成的门诊治疗的药品费用,按 100%的比例赔付,每天最高 赔偿额以人民币 300 元为限。 D. 检查费: 除急诊外,单项检查费超过 300 元者,应由医院提供证明并征得保险公司同 意。 孕妇围产期检查费:按实际支出给付,正常妊娠者,以人民币 500 元为限; 异常妊娠者,以人民币 800 元为限。 E. 因疾病门诊的手术费按 85%赔付,每天无最高赔偿额的限制。 (2)、住院治疗(因疾病或意外伤害所需)的赔付标准: A. 药品费:(按政府医疗主管机关规定的自费药品除外)赔付 95%。 B. 治疗费、手术费、输血输氧费以及敷料费赔付 95%。 C. 住院床位费:以每人每天不超过人民币 40 元为限。 D. 检查费:除急症外,单项检查费超过人民币 300 元者,应由医院提供证 明并征得保险公司同意。 E. 分娩费:按实际支出的 85%赔付。正常分娩者以人民币 3000 元为限;难 产者最高以人民币 4000 元为限。 (3)、注意事项: A.被保险人在门诊或住院期间,如需配合使用自费药品,必须向医院声明, 将自费药在医疗费收据上分别列清。否则,保险公司会拒付部分或全部医药 费。 B.被保险人在申请门诊医疗费赔偿时,应按门诊日期顺序提出索赔,本次索 赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后。 C.被保险人申请住院及门诊医疗费赔偿,应在交费之日起90天内提出。 2.人身意外伤害赔付:按中国人民保险公司《人身意外伤害残废给付标准》 的规定,按伤残程度给付全部或部分保险金额。 三、 凡有下列疾病之一者不可投保: 恶性肿瘤(癌、肉瘤、白血病)、精神癫癞、痴呆、脑血管硬化、心肌梗塞、 高血压(II期以上)、心脏病(心功能不全II级以上)、支气管扩张、慢 性阻塞性肺气肿、肺结核(传染期、慢性纤纬空洞形、肺硬变)、肝硬化、慢 性肾炎、肾结核、肾病综合症、尿毒症、再生障碍性贫血、红斑狼疮、性病、 爱滋病及其它先天性和遗传性疾病。 四、对下列费用不负赔付责任: 1. 挂号费、陪人费、特别看护费、伙食费、营养费、出诊费、奶粉费、婚 检费、煎药费、转院治疗的交通费、国家医疗主管机关规定应由个人自负的 其它费用以及非保险责任范围内的费用。 2. 镶牙、整容(因意外事故造成畸形者除外)、美容、矫形手术、气功治疗、 验眼、配镜、助听器、人工器官、家庭病床、性病、爱滋病、未婚人工流产、 个人服务、按摩治疗以及因投保前已患有的慢性病的治疗费用。 3. 被保险人自杀、斗殴、犯罪、吸毒、违法和故意行为所致的所有费用。 4. 因第三者造成被保险人伤害,依法应由第三者承担的医疗费用。 5. 战争或军事行动、动乱或暴乱、核子辐射、核污染所致的一切费用。 6. 在中国境外及香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用。 7. 被保险人或其受益人的故意或诈骗行为。 8. 被保险人因疾病所致死亡或残废。

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